Residente na (Rua, Av, Praça, etc)
Nº Bairro
Estado
na qualidade de herdeiro do beneficiário (nome completo):
titular do benefício nº /
,falecido em //
,conforme comprova a Certidão de Óbito expedida pelo Cartório/Declaração Judicial expedida pelo juízo
da Comarca de
vem solicitar como sucessor, o pagamento dos resíduos do benefício deixado pelo de cujus, na forma do artigo 165 de Decreto nº 3048/99.
Pelo Presente, assume inteira responsabilidade, pelo requerido, ou pela falta de veracidade do compromisso assumido, ficando obrigado à devolução de
importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitando-se às penalidades previstas no art. 171, do Código Penal.
Obter para sí ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuizo alheio, induzindo ou mantendo
alguém em erro, mediante artifício, ardil ou qualquer outro meio fraudulento.
