REQUERIMENTO DE JUSTIFICAÇÃO ADMINISTRATIVA

NOME

NACIONALIDADE

ESTADO CIVIL

PROFISSÃO

Residente na

na  qualidade  de

DEPENDENTE

SEGURADO

EMPRESA

vem requerer o processamento de

uma Justificativa Administrativa, de acordo com as normas vigentes, para provar ( ou para provar subsidiariamente) que:

(utilizar no máximo 07 linhas)

Indica, as testemunhas abaixo relacionadas, e compromete-se a informá-las do dia, hora e local que forem designados, independentemente de intimação

LOCAL

DATA

ASSINATURA DO REQUERENTE _________________________________

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Rol de testemunhas - mínimo de 3 (três) e máximo de 6 (seis)

1) NOME

ENDEREÇO COMPLETO

2) NOME

ENDEREÇO COMPLETO

3) NOME

ENDEREÇO COMPLETO

4) NOME

ENDEREÇO COMPLETO

5) NOME

ENDEREÇO COMPLETO

6) NOME

ENDEREÇO COMPLETO

As testemunhas deverão comparecer ao INSS na

no dia as horas

ASSINATURA DO REQUERENTE ______________________________________________