REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE
Nome:
Data de Nascimento: Nacionalidade:
Rua/Av.
Complemento Cidade:
Bairro: Estado:
Sexo: M:   |   F: CEP:
DOC. INSCRIÇÃO - (Nº e Série):
Estado Civil Solteiro Casado TEM OUTRA ATIVIDADE COM VINCULAÇÃO À PREVIDÊNCIA SOCIAL ?
  Viúvo Desq/Divor Sim   |   Não





ASSINATURA DO REQUERENTE ______________________________________________________
NOME DO PROCURADOR OU CURADOR:
ENDEREÇO:
 
ATESTADO DE AFASTAMENTO DO TRABALHO
EMPRESA Nº CNPJ:
RUA/AV. Nº:
COMPLEMENTO BAIRRO:  
CIDADE ESTADO:  
CEP: CID:
ÚLTIMO DIA DE TRABALHO DO SEGURADO:
 
AFASTADO POR: DOENÇA ACIDENTE DO TRABALHO FÉRIAS ACIDENTE DE QUALQUER NATUREZA
 
DEPENDENTES PARA SALÁRIO FAMÍLIA
 
PRENOME DOS FILHOS DATA NASC. PRENOME DOS FILHOS DATA NASC.
 
LOCALIDADE: DATA:
 




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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL E CARIMBO DO CGC DA EMPRESA
I N S T R U Ç Õ E S
1 - O requerimento deve ser sem rasuras e preenchido de preferência à máquina.
2 - No caso de segurado empregado, a empresa é responsável pelo preenchimento Atestado de Afastamento do Trabalho
3 - No mês do afastamento do trabalho a empresa efetuará o pagamento integral do Salário - Família, e o INSS fará o mesmo no mês da cessação do benefício, evitando-se assim, cálculo de valores fracionados.