| REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO ASSISTENCIAL - Lei 8.742/93 | ||
| NOME: | DATA DE NASCIMENTO: | |
| NOME DA MÃE: | ||
| NOME DO PAI: | ||
| RUA/AV.: | Nº: | |
| COMPLEMENTO: | BAIRRO: | |
| CIDADE: | ESTADO: | CEP: |
| SEXO: MASC. FEM. | DEFICIENTE IDOSO | NATURALIDADE: |
| ESTADO CIVIL: | SOLTEIRO CASADO VIÚVO DESQUITADO OUTRO | |
| Declara que: | ||
| Recebe benefício do (INDICAR A INSTITUIÇÃO DE PREVIDÊNCIA) | ||
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Não recebe benefício da Previdência Social, nem de outro regime e assume a responsabilidade por essa declaração, sob as penas da lei. |
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| LOCAL: | DATA: | |
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__________________________________________________ ASS. REQUERENTE OU REPRESENTANTE LEGAL |
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| NOME DO PROCURADOR, OU CURADOR OU TUTOR (RESPONSÁVEL LEGAL) | ||
| USO DO INSS | ||
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DATA |
RUBRICA E NATRÍCULA |
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