RELAÇÃO DOS SALÁRIOS-DE-CONTRIBUIÇÃO

EMPRESA

Nº CNPJ

ENDEREÇO

MATR. INSS

NOME SEGURADO

Nº CPF

DOC. INSCRIÇÃO - Nº E SÉRIE

DATA ADMISSÃO/INÍCIO CONTRIBUIÇÃO

DATA DESLIGAMENTO DA EMPRESA

Nº PIS/PASEP

1 - Mês/Ano	Valor do salário-de-contribuição	Valor da contribuição recolhida	Data do recolhimento	1 - Mês/Ano	Valor do salário-de-contribuição	Valor da contribuição recolhida	Data do recolhimento

LOCAL E DATA

________________________________________________ ASSINATURA DO RESPONSÁVEL E CARIMBO DA EMPRESA

IMPORTANTE

A INEXATIDÃO DAS DECLARAÇÕES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO CONSTITUI CRIME PREVISTO NOS ARTIGOS 171 e 299 DO CÓDIGO PENAL. DEVE SER ACOMPANHADO, OBRIGATORIAMENTE, PELO DISCRIMINATIVO DAS PARCELAS DO SALÁRIO-DE-CONTRIBUIÇÃO.

AUMENTOS SALARIAIS

2 - MÊS/ANO	MOTIVO	PERCENTUAL
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LOCAL E DATA

________________________________________________ ASSINATURA DO RESPONSÁVEL E CARIMBO DA EMPRESA

IMPORTANTE

A INEXATIDÃO DAS DECLARAÇÕES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO CONSTITUI CRIME PREVISTO NOS ARTIGOS 171 e 299 DO CÓDIGO PENAL.

INSTRUÇÕES

1 - Preencher esta relação em duas vias, sem emendas ou rasuras. 2 - Relacionar no campo 1, ano a ano, os salários de contribuição a partir de julho de 1994, use tantas páginas quanto necessárias com o campo 1. 3 - Ao lado do valor dos salários de contribuição, registrar as datas de recolhimento das respectivas contribuições (mês e ano), ou se não houver sido ainda recolhida a contribuição, inutilizar o espaço com um traço. 4 - Informar os aumentos salariais do empregado no campo 2 com indicação da data (mês/ano), do motivo (dissídio, acordo, promoção, voluntário, etc.) e do percentual. 5 - Na hipótese de o empregado perceber, além do salário-fixo, outras parcelas (horas extras, gratificações, taxa de insalubridade, etc.) discriminá-las em separado, no formulário Discriminação das Parcelas do Salário-de-Contribuição.