PROTOCOLO

PROPOSTA DE CONVÊNIO PARA IMPLANTAÇÃO DO POSTO PRISMA EMPRESA

RAZÃO SOCIAL

ENDEREÇO

CIDADE

ESTADO

Nº CNPJ

A pessoa jurídica em referência por seu representante legal abaixo assinado propõe a este Instituto a celebração do convênio para execução dos serviços assinalados:

1	PROCEDIMENTO DOS BENEFÍCIOS

A		APOSENTADORIA PREVIDENCIÁRIA	B		APOSENTADORIA ACIDENTÁRIA
C		PENSÃO POR MORTE PREVIDENCIÁRIA	D		PENSÃO POR MORTE ACIDENTÁRIA
E		UXÍLIO-RECLUSÃO	F		AUXÍLIO-DOENÇA PREVIDENCIÁRIO
G		AUXÍLIO-DOENÇA ACIDENTÁRIO	H		REALIZAÇÃO DE PERÍCIAS MÉDICAS
I		AUXÍLIO-ACIDENTE

2	PROCESSAMENTO E PAGAMENTO DOS BENEFÍCIOS

A		APOSENTADORIA PREVIDENCIÁRIA	B		APOSENTADORIA ACIDENTÁRIA
C		PENSÃO POR MORTE PREVIDENCIÁRIA	D		PENSÃO POR MORTE ACIDENTÁRIA
E		UXÍLIO-RECLUSÃO	F		AUXÍLIO-DOENÇA PREVIDENCIÁRIO
G		AUXÍLIO-DOENÇA ACIDENTÁRIO	H		REALIZAÇÃO DE PERÍCIAS MÉDICAS

3

RECOLHIMENTO DE IMPOSTO DE RENDA

A

PELO INSS ( Automático )

B

PELA EMPRESA

4	POSSUI INTERVENIENTE? SIM NÃO

5	ÂMBITO DO CONVÊNIO

A

NACIONAL

B

REGIONAL

C

LOCAL

O CONVÊNIO ORA PROPOSTO DEVERÁ ABRANGER AS DEPENDÊNCIAS DISCRIMINADAS NO VERSO E ATENDERÁ A EMPREGADOS

TRATA-SE DA FORMAÇÃO DE " POOL" ? SIM NÃO

LOCAL E DATA	CARIMBO
ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL E O ATO QUE O DESIGNOU

UNIDADES DA PROPONENTE ABRANGIDAS PELO CONVÊNIO  ( Endereço, Telefone e Fax)		NÚMERO DE  EMPREGADOS/ ASSOCIADOS	CGC
	CIDADE
	ESTADO
	CIDADE
	ESTADO
	CIDADE
	ESTADO
	CIDADE
	ESTADO
	CIDADE
	ESTADO
	CIDADE
	ESTADO
	CIDADE
	ESTADO

	CIDADE
	ESTADO

A proposta deverá ser acompanhada dos seguintes elementos: - Nome completo e cargo do representante legal que assinará o convênio - Indicação dos empregados que executarão os serviços conveniados - Relação dos médicos que realizarão os exames médico-periciais, quando o convênio incluir benefício por incapacidade - Cópia do Ato constitutivo da proponente e última alteração - Relação das empresas e CGC com quantitativo de funcionários que formarão o pool , quando for o caso - Documentos comprobatórios da capacidade jurídica do representante legal da empresa que assinará o convênio - Documentos comprobatórios de regularidade fiscal perante o INSS, FGTS, Fazenda Federal, Estadual e Municipal para todas as Unidades da Proponente.