PROPOSTA DE CONVÊNIO

Protocolo
RAZÃO SOCIAL
ENDEREÇO
Cidade	Estado Selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO	CNPJ
A pessoa jurídica em referência por seu representante legal abaixo assinado propõe a este Instituto a celebração do convênio para execução dos serviços assinalados:
1 - PROCEDIMENTO DOS BENEFÍCIOS

A - APOSENTADORIA PREVIDENCIÁRIA	B - APOSENTADORIA ACIDENTÁRIA
C - PENSÃO POR MORTE PREVIDENCIÁRIA	D - PENSÃO POR MORTE ACIDENTÁRIA
E - AUXÍLIO-RECLUSÃO	F - AUXÍLIO-DOENÇA PREVIDENCIÁRIO
G - AUXÍLIO-DOENÇA ACIDENTÁRIO	H - REALIZAÇÃO DE PERÍCIAS MÉDICAS
I - AUXÍLIO-ACIDENTE

2 - PROCESSAMENTO E PAGAMENTO DOS BENEFÍCIOS

A - APOSENTADORIA PREVIDENCIÁRIA	B - APOSENTADORIA ACIDENTÁRIA
C - PENSÃO POR MORTE PREVIDENCIÁRIA	D - PENSÃO POR MORTE ACIDENTÁRIA
E - AUXÍLIO-RECLUSÃO	F - AUXÍLIO-DOENÇA PREVIDENCIÁRIO
G - AUXÍLIO-DOENÇA ACIDENTÁRIO	H - AUXÍLIO-ACIDENTE

3 - RECOLHIMENTO DE IMPOSTO DE RENDA

A - PELO INSS (Automático)

B - PELA CONVENENTE

4 - JÁ POSSUI CONVÊNIO

A - NACIONAL

B - REGIONAL

C - LOCAL

D - SALÁRIO-FAMÍLIA

5 - POSSUI INTERVENIENTE? SIM NÃO

6 - POSSUI CENTRALIZADOR(ES) PARA REEMBOLSO ( Caso positivo, indicá-lo(s) em anexo)?  SIM NÃO

O CONVÊNIO ORA PROPOSTO DEVERÁ ABRANGER AS DEPENDÊNCIAS DISCRIMINADAS NO VERSO ENTENDERÁ A SEGURADOS

TRATA-SE DA FORMAÇÃO DE POOL? SIM NÃO

LOCAL E DATA	CARIMBO
ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL E O ATO QUE O DESIGNOU

UNIDADES DA PROPONENTE ABRANGIDAS PELO CONVÊNIO ( Endereço, Telefone e Fax)		NÚMERO DE EMPREGADOS/ASSOCIADOS	CGC
	CIDADE ESTADO Selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
	CIDADE ESTADO Selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
	CIDADE ESTADO Selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
	CIDADE ESTADO Selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
	CIDADE ESTADO Selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
	CIDADE ESTADO Selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
TOTAL DE SEGURADOS ABRANGIDOS

A proposta deverá ser acompanhada dos seguintes elementos: - Nome completo e cargo do representante legal que assinará o convênio - Indicação dos empregados que executarão os serviços conveniados - Relação dos médicos que realizarão os exames médico-periciais, quando o convênio incluir benefício por incapacidade - Cópia do Ato constitutivo da proponente e última alteração - Relação das empresas e CGC com quantitativo de funcionários que formarão o pool , quando for o caso - Documentos comprobatórios da capacidade jurídica do representante legal da empresa que assinará o convênio - Documentos comprobatórios de regularidade fiscal perante o INSS, FGTS, Fazenda Federal, Estadual e Municipal para todas as Unidades da Proponente.