PROCURAÇÃO

A CARGO DO INSS
CÓDIGO DA UNIDADE	E/NB:
________________________________________________________ RUBRICA E CARIMBO DO CHEFE DA UNIDADE

 

Nome completo do Segurado/Pensionista
Nacionalidade	Estado Civil	Identidade
CPF	Profissão
Residente na(Rua/Av./Praça)
Nº	Complemento	Bairro
Cidade		Estado  Selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO
Nomeia e constitui seu bastante procurador o(a) Sr(a): (Preencher com o nome completo do Procurador)
Nome completo do Procurador(a)
Nacionalidade	Estado Civil	Identidade
CPF	Profissão
Residente na(Rua/Av./Praça)
Nº	Complemento	Bairro
Cidade		Estado  Selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

A quem confere poderes especiais para representá-lo perante o INSS, bem como usar de todos os meios legais para o fiel cumprimento do presente mandato, por encontrar-se:
Incapacitado de locomover-se	Ausente Indicar o prazo da ausência (mês/ano) e, em caso de viagem ao exterior, indicar o país de destino.
Com fins específicos de:
Receber mensalidades de benefícios, receber quantias atrasadas e firmar os respectivos recibos.
Requerer benefícios, revisão e interpor recursos.
Requerimentos diversos
Local e Data	__________________________________________ Assinatura do Segurado / Pensionista

TERMO DE RESPONSABILIDADE Pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a comunicar ao INSS qualquer evento que possa anular a presente procuração, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo ocorra, principalmente o óbito do segurado/pensionista, mediante apresentação da respectiva certidão. Estou ciente que o descumprimento do compromisso ora assumido, além de obrigar a devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidade previstas nos artigos 171 e 299, ambos do Código Penal.
Local e Data	__________________________________________ Assinatura do Procurador
CÓDIGO PENAL Art. 171 – Obter, para si ou para outrem, vantagem ilícita, em prejuízo alheio, induzindo ou manter alguém em erro, mediante artifício, ardil ou qualquer outro meio fraudulento. Art. 299 – Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar, obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.