DECLARAÇÃO SOBRE A COMPOSIÇÃO DO GRUPO E RENDA FAMILIAR DO IDOSO
E DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA

NOME DO REQUERENTE:	CPF
ENDEREÇO:	CIDADE:
ESTADO: Selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO	CEP:
DOC. IDENTIFICAÇÃO/ÓRG. EXPEDIDOR:

Declaro para fins de requerimento do Benefício Assistencial devido ao idoso e a pessoa com deficiência ( Lei nº 8.742/93) que o requerente acima qualificado:

Vive sozinho Vive internado na (Instituição) Convive sob o mesmo teto com as pessoas relacionadas abaixo:

REQUERENTE
1 - Nome
Nascimento	Situação Ocupacional  Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT	Rendimento Mensal	Existe comprovação de rendimento? Sim Não
DEMAIS COMPONENTES DO GRUPO FAMILIAR
2 - Nome		Parentesco
Nascimento	Situação Ocupacional  Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT	Rendimento Mensal	Existe comprovação de rendimento? Sim Não
3 - Nome		Parentesco
Nascimento	Situação Ocupacional  Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT	Rendimento Mensal	Existe comprovação de rendimento? Sim Não
4 - Nome		Parentesco
Nascimento	Situação Ocupacional  Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT	Rendimento Mensal	Existe comprovação de rendimento? Sim Não

5 - Nome		Parentesco
Nascimento	Situação Ocupacional  Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT	Rendimento Mensal	Existe comprovação de rendimento? Sim Não
6 - Nome		Parentesco
Nascimento	Situação Ocupacional  Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT	Rendimento Mensal	Existe comprovação de rendimento? Sim Não
7 - Nome		Parentesco
Nascimento	Situação Ocupacional  Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT	Rendimento Mensal	Existe comprovação de rendimento? Sim Não
8 - Nome		Parentesco
Nascimento	Situação Ocupacional  Aprendiz - art. 428, §§ 3º e 5º da CLT	Rendimento Mensal	Existe comprovação de rendimento? Sim Não

Pela presente declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informações acima expostas, estando ciente das penalidades no Código Penal Brasileiro, Artigos 171 e 299.

Local	Data
________________________________________________________________ ASSINATURA DO REQUERENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL

Preencher quando o declarante for o Representante Legal
Nome	RG (Identidade)
Órgão Expedidor	CPF
Endereço
Cidade	CEP

Condição do Representante Legal Pai Mãe Curador Tutor Procurador Diretor de Entidade Filantrópica